Schadenmeldung

Name:
Anschrift:
Telefonnummer:
E-Mail:
Wann ist der Schaden eingetreten?
Schilderung des Schadens:
Bei Sachschäden: Was wurde beschädigt/ Umfang des Schadens:
Persönliche Schätzung des Schadens:	€
Bei Personenschäden: Name und Anschrift der verletzten Personen, Art der Verletzungen?
Was wurde bereits veranlasst?
Sind weitere Personen am Schaden beteiligt oder geschädigt?	Ja Nein
Name und Anschrift Schadensbeteiligte, nähere Beschreibung?
Gibt es Zeugen?	Ja Nein
Name und Anschrift der Zeugen:
Ist eine polizeiliche Aufnahme erfolgt?	Ja Nein
Falls bekannt, bitte Dienstelle, Namen des Polizeibeamten und ggfs. Aktenzeichen angeben.
Bei Kfz-Schäden: Name, Geburtsdatum, Anschrift und Führerscheindaten des Fahrers.
Stand der Fahrer oder Schadensverursacher unter Alkohol- oder Drogeneinfluß?	Ja Nein
Sonstige Hinweise, Fragen
Geben Sie bitte bei Kfz-Schäden Ihr Kennzeichen an, bei anderen Schäden, falls zur Hand, Versicherungsgesellschaft und Versicherungsscheinnummer
An wen und auf welches Konto soll eine Entschädigungsleistung gezahlt werden?
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?	Ja Nein
Wünschen Sie einen Rückruf?	Ja Nein